Terapia celowana

Skuteczność leczenia zakażeń zależy od szybkiego wdrożenia terapii antybiotykowej, początkowo empirycznej a następnie po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego celowanej. Przy wyborze antybiotyku muszą być wzięte pod uwagę jego parametry PK/PD a także stan odporności pacjenta.

Leki przeciwdrobnoustrojowe należą do najczęściej stosowanych leków, przy czym często zleca się je w sposób nieuzasadniony, „na wszelki wypadek”. Ważne, aby przed przepisaniem leku przeciwbakteryjnego postawić rozpoznanie zakażenia, które opierać się musi na starannie przeprowadzonym wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz tzw. badaniach dodatkowych (szybkie testy mikrobiologiczne, CRP, prokalcytonina, Rtg itp.) a także ustalić czy wymaga ono podania antybiotyku. Dane epidemiologiczne uzyskiwane przede wszystkim lokalnie, ale także z Krajowych Ośrodków Referencyjnych ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów wraz z danymi badania podmiotowego i przedmiotowego pozwalają na ustalenie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego i jego profilu wrażliwości na antybiotyki dla potrzeb terapii empirycznej. Jednak najważniejsza jest znajomość lokalnie występujących wzorów oporności na antybiotyk (np. mapa mikrobiologiczna szpitala), ponieważ terapia empiryczna obarczona jest większą liczbą niepowodzeń niż terapia celowana (znany drobnoustrój i znany jego wzór lekowrażliwości). Jest ona zazwyczaj prowadzona antybiotykiem o szerokim spektrum działania.

Po uzyskaniu wyników posiewów identyfikujących czynnik chorobotwórczy i jego wrażliwość na antybiotyki powinno być wdrożone leczenie celowane, najlepiej lekiem przeciwbakteryjnym tzw. pierwszego wyboru o ile jest to możliwe. Jest to zazwyczaj leczenie antybiotykiem o możliwie wąskim spektrum. Ze względu na narastającą oporność zwłaszcza patogenów szpitalnych musimy coraz częściej sięgać po leki drugiego a nawet trzeciego wyboru. Leki pierwszego wyboru charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa dla pacjenta a także dla środowiska, ponieważ w najmniejszym stopniu zaburzają nasz mikrobiom. Terapia antybiotykami pierwszego wyboru jest także zazwyczaj mniej kosztowna W wielu zakażeniach terapia prowadzona jest zbyt długo.

Mamy coraz więcej badań wskazujących na możliwość jej skracania z porównywalną skutecznością. I tak np. pozaszpitalne zapalenie płuc o lekkim i średnio ciężkim przebiegu leczymy 5 dni. Natomiast w niektórych postaciach zakażeń długość terapii zależy od etiologii zakażenia i tak np. meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczymy 7 dni, a wywołane przez Listeria monocytogenes co najmniej 21 dni. Zmieniająca się sytuacja epidemiologiczna zakażeń wymaga ciągłej aktualizacji wiedzy. Regularnie dostarczane dane przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) oraz Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Bakteryjnych Zakażeń OUN (KOROUN), zarówno dotyczącej czynników etiologicznych jak ich wrażliwości na antybiotyki pozwala na aktualizację krajowych danych epidemiologicznych i wskazuje nie tylko na nowe mechanizmy oporności, ale także wspomaga laboratoria w ich wykrywaniu i interpretacji.

Skuteczna terapia zakażeń bakteryjnych powinna obejmować 6 punktów tzw. 6D  (ang. diagnosis, drug, dose,  duration, debridment, deescalation), czyli postawienie rozpoznania zakażenia, wybór antybiotyku (leku), jego dawki, czasu terapii,  gdy zasadne chirurgiczne oczyszczenie miejsca zakażenia oraz gdy możliwe deeskalacja (zastosowanie antybiotyku o węższym spektrum).

W każdym szpitalu powinna być wdrożona polityka antybiotykowa, której przestrzeganie zapewnia właściwe stosowanie antybiotyków a więc skuteczność leczenia i jego bezpieczeństwo. Zasady racjonalnej terapii powinny być także wdrażane w praktyce pozaszpitalnej.

Musimy pamiętać, że celem antybiotykoterapii jest osiągnięcie skuteczności klinicznej oraz osiągnięcie skuteczności mikrobiologicznej (eradykacja drobnoustroju wywołującego zakażenie) przy zachowaniu bezpieczeństwa dla pacjenta.